Реєстрація    Увійти
Авторизація
» » » » Клинические и патофизиологические корреляты лечения ретикулярных вен и венулэктазий лазером 1064 нм Nd:YAG

Клинические и патофизиологические корреляты лечения ретикулярных вен и венулэктазий лазером 1064 нм Nd:YAG

Категорія: Позиція » Новини Позиція » Здоров'я

Клинические и патофизиологические корреляты лечения ретикулярных вен и венулэктазий лазером 1064 нм Nd:YAG Актуальность проблемы: Целью склеротерапии, лазерной терапии и терапии интенсивным импульсным светом является долгосрочное, косметически значимое устранение обезображивающих вен ног. В этом исследовании изучаются гистологические и клинические эффекты использования лазерной системы Nd: YAG с длиной волны 1064 нм на сосудах нижних конечностей.


Дизайн: Разовая процедура с использованием следующих параметров: длина волны, 1064 нм (многократная синхронизация импульсов); размер пятна 6 мм; длительность импульса 14 миллисекунд (одиночный импульс); и флюенс 130 Дж / см2.

Настройка частной дерматологической практики.


Пациенты: Тринадцать женщин (средний возраст 38, 5 лет) с синей венулэктазией диаметром 0, 5–1, 5 мм (класс 2) и сетчатыми венами диаметром 1, 5–3, 0 мм (класс 3) на бедрах.

 

Основные критерии оценки результатов: Обследование обработанных и необработанных участков двумя наблюдателями в масках с использованием макрофотографии (через 1, 2, 3 и 6 месяцев после лечения), допплера и изменений оптической хроматографии. Результаты трех 2-мм пункционных биопсий из обработанных (сразу и через 4 недели после лечения) и необработанных участков. Плановое гистологическое исследование; специальные красители (для эластичной и соединительной ткани и для мукополисахаридов); и иммуногистохимический анализ экспрессии белка теплового шока hsp70, tie2 (специфическая для эндотелиальных клеток рецепторная тирозинкиназа) и трансформирующих факторов роста β1 и β2.

 

Результаты: У восьми пациентов (62%) отмечалось очищение обработанной поверхности сосуда от 75% до 100%. На обработанных участках выявлено периваскулярное кровоизлияние, тромбы, фрагментация и гомогенизация эластических волокон, эозинофилия стенок сосудов. Экспрессия hsp70 и трансформирующего фактора роста β увеличивалась в обработанных сосудах.

 

Выводы. Наши данные подтверждают эффективность лечения лазером Nd: YAG с длиной волны 1064 нм в очищении расширенных вен нижних конечностей, вероятно, в результате повреждения сосудов, вызванного нагреванием, и последующего фиброза. Обеспечение клиринга достигнуто на срок до 6 месяцев. Однако наличие реканализированных тромбов в некоторых образцах предполагает возможность длительного повторного появления сосудов.

 

Длинноимпульсный Nd: YAG (1064-нм) лазер за последние 3 года приобрел все большую популярность для лечения обезображивающих вен ног (синяя венулэктазия и ретикулярные вены диаметром до 4 мм), а в последнее время - для эффективного удаления нежелательных волос на теле. Привлекательные аспекты этой технологии включают варианты с глубокой длиной волны и длинными импульсами, которые производят «эпидермальный обход», нацеленный на желаемый хромофор (гемоглобин для сосудов нижних конечностей и меланин для волосистой фотоэпиляции), одновременно защищая эпидермис. Длина волны 1064 нм также позволяет обрабатывать более темные типы кожи с минимальным риском для эпидермиса из-за меньшего взаимодействия с меланином, тем самым сводя к минимуму возможность неровностей контура эпидермиса и пигментации.


В настоящем исследовании изучались гистологические и клинические эффекты использования лазерной системы Nd: YAG с длиной волны 1064 нм на сосуды нижних конечностей. Мы предположили, что клиническое очищение эктатических сосудов может быть достигнуто путем индукции специфического сосудистого повреждения, вторичного по отношению к нагреванию, с последующим фиброзным закрытием аномальных сосудов. Чтобы проверить эту гипотезу и изучить возможные механизмы, мы исследовали иммуногистохимическую экспрессию в облученных сосудах белка теплового шока hsp70, маркера клеточного стресса, который также может играть роль в ремоделировании коллагена. Кроме того, мы исследовали обработанные и контрольные образцы кожи на предмет повышенной экспрессии рецепторов трансформирующего фактора роста β (TGF-β), известного профибротического цитокина.

 

Материалы и методы

 

В настоящее исследование были включены 13 женщин в возрасте от 32 до 58 лет (в среднем 38, 5 лет) с типами кожи от II до V: тип II, 6 пациентов; тип III, 1 пациент; IV тип - 4 пациента; и тип V - 2 пациента. У всех пациентов было документально подтверждено отсутствие воздействия УФ-B в течение 8 недель и отсутствие использования оральных контрацептивов в течение 12 недель до лечения.

 

Были включены пролеченные сосуды с синей венулэктазией диаметром от 0, 5 до 1, 5 мм (класс 2) (72%) и ретикулярные вены диаметром от 1, 5 до 4, 0 мм (класс 3) (28%). Все вены располагались на внутренней или внешней стороне бедер.

Площадь поверхности 5 см2 была очерчена с помощью прозрачного винилового картографирования с использованием гребня подвздошной кости и медиального колена (надколенника) в качестве контрольных точек.

 

Глубокий, осевой и перфораторный рефлюкс были исключены с помощью допплерографии и фотоплетизмографии у всех пациентов.

 

Однократное лечение проводилось с использованием следующих параметров лечения: длина волны 1064 нм (множественная синхронизированная импульсная обработка); размер пятна 6 мм; длительность импульса 14 миллисекунд (одиночный импульс); и флюенс 130 Дж/см2.

 

Об улучшении судили наблюдатели в двойной маске с использованием макрофотографии, оснащенной макролинзой, областью съемки 2, 4 × 36, 0 см и расстоянием съемки 15, 5 см при одинаковом освещении и расположении пациента относительно анатомических ориентиров через 1, 2, 3 и 6 месяцев после лечения и коррелировали с оптическими хроматографическими изменениями.

 

Пять категорий улучшения, основанных либо на уменьшении размера, либо на уменьшении количества оставшихся сосудов, были оценены одним из нас (N.S.S.) и наблюдателем в маске (J.N.) и оценены следующим образом: ухудшение (степень 0); Улучшение от 0% до 25% (степень 1); Улучшение от 25% до 50% (степень 2); Улучшение от 50% до 75% (степень 3); и улучшение от 75% до 100% (степень 4).

 

Контрольные участки, прилегающие к обрабатываемым участкам, не обрабатывали. После лечения компрессия не применялась. При каждом посещении пациентов обследовали на предмет побочных эффектов в виде дисхромии пигмента, синяков и неровностей поверхности эпидермиса.

 

Закрытие сосуда определяли с помощью допплеровского анализа при каждом посещении (зонд 8 мГц). У каждого субъекта были взяты 3-миллиметровые образцы пункционной биопсии: 2 сразу после терапии (1 из обработанного участка и 1 контрольный из необработанного участка) и 1 через 3 месяца из обработанного участка. Образцы были изучены на предмет стандартного гистологического состава (окраска гематоксилин-эозином), эластической ткани (метод Верхоффа-Ван Гизона), соединительной ткани (окраска трихромом Массона) и мукополисахарида (окраска периодической кислотой-Шиффом). В отдельных случаях иммуногистохимическое исследование использовалось для анализа степени теплового снижения повреждения с помощью антитела против hsp70.


Образцы биопсии также анализировали на экспрессию сигнальных рецепторов TGF-β1 и TGF-β2. Антитела, специфичные к рецептору, выявляли авидин-биотинпероксидазным методом с использованием диаминобензидина в качестве хромагена. Образцы биопсии анализировали полуколичественно с помощью световой микроскопии.

 

Полученные результаты

 

Клиническая оценка

У восьми пациентов (62%) отмечалось очищение обработанной поверхности сосуда от 75% до 100% по данным клинической оценки и доплеровского закрытия. У пролеченных пациентов в качестве конечных точек терапии наблюдались немедленное внутрисосудистое потемнение пигмента и периваскулярная эритема, в том числе сосуды 2 и 3 типа. Оптическая хроматография выявила средний индекс эритемы 45, 08 после однократной обработки, что подтвердило осветление кожи. Гиперпигментация отмечена у 3 (23%) из 13 пациентов; однако во всех случаях он разрешился в течение 6 недель. Телеангиэктатическое матирование произошло у 1 пациента (8%).

 

Гистопатологические / моноклональные антитела

Образцы биопсии, взятые сразу после лечения, показали внутрисосудистое кровоизлияние, фрагментацию и гомогенизацию эластических волокон и эозинофилию гладкомышечных клеток в стенках сосудов крупных кожных вен.

Небольшие дермальные капилляры содержали коагулированные эритроциты без явного тромбоза. Экспрессия hsp70 крупными поврежденными сосудами была увеличена по сравнению с контрольными образцами и образцами последующего наблюдения (3 месяца) у всех пролеченных пациентов.

 

Через 3 месяца наблюдения в крупных кожных венах выявили тромбоз, фрагментированные эластические волокна, экстравазированные эритроциты, гемосидерин и тромбоз. Мелкие сосуды показали минимальные признаки тромбоза.

Повышенные уровни TGF-β2 были обнаружены в заметно утолщенных областях вены, что соответствует активным участкам склероза во всех исследованных образцах.

 

Уровни рецептора TGF-β1, который обнаруживается в некоторых тканях даже при нормальных условиях, также, по-видимому, повышен в регионах с активным склерозом. Никаких доказательств апоптоза не было обнаружено в образцах после лечения или через 3 месяца наблюдения.

 

Обсуждение результатов

 

Результаты настоящего исследования подтверждают, что лазер Nd: YAG с длиной волны 1064 нм индуцирует эффективную фотокоагуляцию синей венулэктазии и ретикулярных вен диаметром до 4 мм. Было показано, что лазеры вызывают повреждение эндотелиальных клеток. Были задокументированы воспроизводимые ударные волны, приводящие к ячеистой кавитации. Множественные синхронизированные импульсы позволяют подавать энергию в разделенном режиме.

 

В настоящем исследовании сильная клиническая эффективность (75% -100%) очищения была отмечена в области сосуда площадью 5 см2 после однократного сеанса лечения и подтверждена с помощью допплеровского закрытия. Эти результаты были подтверждены снижением индекса эритемы, измеренного с помощью оптической хроматографии. Увеличение шкалы a1 + от 0 до 100 является мерой увеличения или уменьшения покраснения заданной цели, в данном случае кожной сосудистой эритемы.

 

В исследовании Weiss и Weiss, в котором использовалась аналогичная шкала клинического улучшения, была достигнута степень улучшения 3,2, при этом клиническое очищение большинства участков составляло 75%, а частота преходящей гиперпигментации составляла 42%. Как показано в настоящем патофизиологическом исследовании, это достигается за счет индукции тромбоза сосудов и повреждения стенки сосуда. Белок теплового шока (hsp70), вероятно, играет роль в восстановлении поврежденных стрессом клеток. В настоящем исследовании повышенная экспрессия hsp70 в миоцитах поврежденных сосудов поддерживает стресс, индуцированный теплом, который может играть роль в индуцированном лазером разрушение сосудов. Белок также может участвовать в ремоделировании коллагена, что объясняет редкое появление рубцов после лазерной обработки нижней конечности. Как показано в настоящем исследовании, запрограммированная гибель клеток или апоптоз не играет роли в лазерном повреждении сосудов.

 

Также интересно, что фиброз пан-сосудов не возникает на регулярной основе, несмотря на клинические и допплеровские свидетельства нарушения целостности и закрытия сосудов, измеренные через 3 месяца. Кроме того, наличие реканализированного тромбоза в выбранных образцах биопсии предполагает возможность повторного появления сосудов. Долгосрочные исследования этого потенциального эффекта продолжаются. Подобные гистологические данные могут быть отмечены после склеротерапии.

 

Трансформирующий фактор роста β является ключевым профибротическим фактором, который контролирует заживление ран и фиброз. Два рецептора, тип 1 и тип 2, необходимы для полной передачи сигналов с помощью TGF-β. Оба рецептора являются трансмембранными белками, которые обладают цитоплазматической активностью серин / треонинкиназы. Большинство типов излучения, включая лазерный свет, активируют TGF-β. Одновременной активации рецепторов типа 1 и типа 2, вероятно, достаточно для инициации фиброзного процесса, отмеченный у многих пациентов, гистологически обследованных в этом исследовании.

 

В заключение

 

Длинноимпульсный Nd: YAG-лазер с длиной волны 1064 нм с миллисекундной областью является эффективным методом закрытия и длительного очищения синей венулэктазии и ретикулярных вен диаметром до 4 мм. Внутрисосудистый тромбоз и избирательный пан-сосудистый фиброз встречаются у большинства, но не у всех пациентов. В настоящем исследовании фиброз пан-сосудов четко не коррелировал с полным очищением сосудов. Как указано в настоящем исследовании, поддержание клиринга продолжалось до 6 месяцев. Случайное присутствие реканализированного тромба предполагает возможность длительного повторного появления сосудов. Наконец, это исследование подтверждает потенциальную роль биологических модификаторов и цитокинов, таких как белки теплового шока (hsp70) и TGF-β, в направлении вызванного светом теплового поражения кровеносных сосудов и окружающей дермы, а также играют модулирующую роль в заживлении ран и кожных покровах, которое приводит к эффективным клиническим эффектам, отмеченным при использовании этой длинноволновой технологии с увеличенной длительностью импульса.