Медреформа: какой она должна быть?

Глава партии «Слуга народа» Дмитрий Разумков выступает за введение страховой медицины в Украине, но пока этот вопрос не может быть решен. «Абсолютно правильным подходом будет переход на страховую медицину, но это можно сделать только тем, кто сегодня работает, и кому, в принципе, и предприятия, и они сами смогут оплачивать, опять же, исходя из уровня доходов, нормальную страховку, которая будет реально защищать», - отметил Разумков.

Он уточнил, что в зоне риска находятся дети, пенсионеры и те граждане, которые не могут это сделать без помощи государства. Разумков считает, что таких большинство, поэтому этот вопрос в ближайшее время не может быть решен и над ним нужно работать. Отметим, что 25 июля 2019 года и.о. министра здравоохранения Ульяна Супрун заявила, что нельзя отменять медреформу только потому, что она кому-то не нравится. Но давайте посмотрим, как развивается медицина в Европе.

Так, в Испании больше полномочий передано на местный уровень в рамках децентрализации ради демократизации и по причине исторических отличий регионов. Каталонцы, в отличие от других испанцев, привыкли лечиться у частных, а не у государственных врачей. Кроме того, децентрализация в Испании, а также в Бельгии и Великобритании - это один из способов сохранить целостность этих многонациональных государств.

Франция, наоборот, усиливает контроль центра в этой сфере за регионами (рецентрализации), чтобы обеспечить равный доступ французов к медицине. То есть децентрализация или централизация в разных странах происходят под влиянием различных социально-экономических, политических, исторических факторов. Поэтому и результаты - тоже разные.

Эффективность и справедливость

Потребности граждан в здравоохранении в различных регионах страны отличаются. Например, бельгийские валлоны употребляют больше антибиотиков, чем фламандцы. Власти на местах лучше осведомлены об этих потребностях, и поэтому нужно передавать больше полномочий на места (принцип субсидиарности). Так делают многие европейские страны (Италия, Испания, Великобритания, Австрия, Швейцария).

Такая децентрализация также способствует инновациям. Например, испанская Андалусия - лидер в сфере стоматологии, а Каталония стала первым регионом в Испании, где внедрили идею заключения контрактов между государством и больницами, семейными врачами. Однако децентрализация при определенных условиях может иметь и негативные последствия. Среди них - отсутствие «экономии от масштаба». Например, в Швейцарии и Австрии каждый регион содержит небольшие больницы с малым количеством стационарных коек, что достаточно затратно. Дешевле и эффективнее было бы содержать одну большую больницу на несколько малых регионов.

Поэтому в Дании и Финляндии способствуют объединению муниципалитетов для создания более сильных общин, которые смогут сами себя финансировать, но не будут тратить средства на содержание избыточного количества медицинских учреждений. Другой минус децентрализации - риск уменьшения прозрачности. Очень раздробленная система здравоохранения в Австрии с большим количеством страховых фондов, разделением ответственности между различными уровнями усложняет систему настолько, что ее трудно проконтролировать.

Кроме того, регионы не предоставляют информации об эффективности и качестве медицинских услуг, что еще больше углубляет проблему. В Италии же власти на местах, которые получили полномочия в результате децентрализации, часто контролируются криминальными группировками: криминалитет помогает местным политикам прийти к власти, а они за это предоставляют большое количество рабочих мест для членов группировок в сфере здравоохранения. Как следствие, государство вынуждено погашать большие задолженности от неоправданно дорогой медицины в этих регионах.

Но самый большой минус от децентрализации - это разное качество и стоимость услуг для граждан в разных регионах. Например, в Швейцарии каждый кантон предоставляет субсидии гражданам для компенсации части стоимости медицинской страховки в случае низкого дохода. Однако размер этой субсидии в разных кантонах - не одинаков, как и стоимость услуг.

Мягкие бюджетные ограничения

Важно также, чтобы те органы, которые получили полномочия в сфере здравоохранения, располагали также средствами на их реализацию. Яркий пример этого - Испания, Италия и Польша. Здесь значительная часть полномочий, переданных на местный уровень, финансируется не местными бюджетами, а из центра. Поэтому местная власть склонна увеличивать расходы, имея такие полномочия, чтобы завоевать благосклонность избирателей. При этом в случае неудач всегда можно обвинить центр в недостаточном финансировании. Это один из мотивов, почему местные власти Польши не слишком выступают за фискальную автономию.

Система здравоохранения Италии - яркий пример того, что для эффективного функционирования системы принимаемые решения должны выполняться. Для повышения эффективности здесь предлагают усилить контроль за деятельностью местных политиков (внутренний или внешний аудит), внедрить механизм возмещения государству финансовой помощи, предоставленной регионам с задолженностью, и даже персональной ответственности членов местных советов.

Ресурсы

Успех децентрализации здравоохранения в Испании часто связывают с постепенным реформированием, растянутым во времени. Полномочия в этой сфере предоставлялись тем регионам, в которых были специалисты, учреждения и экспертиза для эффективной их реализации. Во Франции с 2009 по 2010 год каждые три недели проводились тренинги для 26 директоров новых региональных агентств здравоохранения. В Польше, наоборот, недостаточное количество квалифицированного персонала для внедрения медицинской реформы негативно повлияло на ее имплементацию.

Зарплата

Система оплаты труда медиков в Европе также различается. Надо упомянуть несколько ее разновидностей. Во-первых, многие страны ввели американскую систему оплаты труда в больницах по диагностически родственным группам (DRG). Считается, что система оплаты труда в больницах на основе продолжительности пребывания пациента в стационаре (за койко-место) стимулирует врачей дольше держать больных в палатах.

Оплата по DRG предполагает, что пациента в соответствии с его заболеванием относят к определенной группе. Для людей каждой из таких групп лечение обычно стандартно, и поэтому стоимость тоже одинакова и прописана заранее. Считается, что такой подход уменьшает расходы на больницы. Однако в Швейцарии снижение расходов началось еще до внедрения этой системы. Поэтому значение DRG для экономии часто может быть переоценено. Другие факторы способны играть более важную роль.

В Норвегии доход семейного врача на 30% состоит из ежемесячной платы за тех пациентов, которые заключили с ними договор, а на 70% - за фактически предоставленные услуги. Это стимулирует эффективность и качество лечения.

Наш вывод

Как видим, здравоохранение в странах Европы - это всегда результат взаимодействия политических баталий, экономических интересов и столетних традиций. Может ли децентрализация медицины в Украине быть такой, как в Польше или Великобритании? Однозначно нет. Невозможно взять и перенести институциональную структуру в другой политический контекст. Ведь она - результат длительных политических переговоров, лоббирования, давления...

Вряд ли такое копирование вообще необходимо, ведь у разных обществ и потребности разные. Однако, проводя реформу, стоит посмотреть, через что прошли другие страны. Что и почему у них работает или, наоборот, не работает. Ведь их отдельные потребности и проблемы могут совпадать с нашими...

 Максим КОРОБЕЦ