Меланома – революционный прогресс в лечении пациентов

 Еще десять лет назад пациенты с запущенной меланомой в Украине не имели доступа к эффективной медикаментозной терапии, и 5-летняя выживаемость была зафиксирована примерно у 4 процентов больных. Прогресс, достигнутый в лечении людей с этим раком в последние годы, означает, что в настоящее время 40% пациентов выживают в течение 5 лет после постановки диагноза.

Сравнивая стратегии, используемые в настоящее время в Украине для системного лечения прогрессирующей, нерезектабельной или метастатической меланомы, с теми, которые были доступны 10 лет назад, можно говорить о прорыве, даже о революции. Как это лечение изменилось за эти годы? Не смотря на то, что в Украине меланому лечат, более успешно борются с этим заболеванием израильские врачи - https://sourasky.com/onkologiya/melanoma/.

Кроме хирургического вмешательства и малоэффективной химиотерапии, не существовало значимых терапевтических возможностей для лечения пациентов с меланомой. Ситуация изменилась с введением двух методов лечения нерезектабельного или метастатического заболевания. Первый — иммунотерапия с использованием моноклональных антител, блокирующих сигналы от контрольных точек иммунитета: анти-CTLA4, ингибиторы PD-1 и PD-L1. В настоящее время для лечения меланомы доступны три таких антитела: ниволумаб, пембролизумаб и ипилимумаб.

Именно ипилимумаб стал первым препаратом, продлившим выживаемость пациентов с этим раком. Он был зарегистрирован в 2011 году. В настоящее время ипилимумаб применяют не отдельно, а в комбинации с ниволумабом.

Вторым терапевтическим вариантом является использование ингибиторов BRAF и MEK, которые относятся к группе ингибиторов тирозинкиназы. Разработка этого метода лечения стала результатом открытия, что в половине случаев меланомы причиной опухоли является наличие мутации гена BRAF. Это наиболее распространенная мутация, обнаруживаемая при меланоме.

Весь процесс — от открытия причинных мутаций, через разработку лекарств, их внедрение и подтверждение их эффективности — прошел очень быстро, менее 10 лет. В настоящее время существуют три комбинации ингибиторов BRAF и MEK: вемурафениб с кобиметинибом, дабрафениб с траметинибом и энкорафениб с биниметинибом. Эти методы лечения сочетаются только друг с другом, а не с другими методами лечения. Эти инновационные препараты с высочайшей эффективностью произвели революцию в лечении запущенной меланомы.

Каков механизм действия этих препаратов?

Иммунотерапия действует не непосредственно на раковые клетки, а на иммунную систему. При меланоме существует множество механизмов, вызывающих иммуносупрессию, «обманывающую» иммунную систему. Разблокировка делает его очень активным и начинает бороться с раком. Однако иногда иммунная система может чрезмерно разблокироваться. Тогда иммунная система может быть сверхактивирована и атаковать хозяина. Затем появляются побочные эффекты терапии.

В свою очередь, используя ингибиторы BRAF и MEK, можно блокировать сигнальный путь опухоли. Ответ на такое лечение очень хороший, но не такой продолжительный, как в случае иммунотерапии. Иммунокомпетентные препараты действуют медленнее, но если они действуют, то навсегда. Молекулярно-направленные методы лечения действуют быстро, но со временем развивается резистентность.

Можно ли использовать эти методы лечения на ранних стадиях развития меланомы?

Успехи влечения нерезектабельных и метастатических заболеваний также изменили ситуацию больных меланомой на более ранней стадии развития, так как некоторые из этих препаратов теперь используются в адъювантной терапии. В настоящее время после удаления неопластического очага используют иммунотерапию (ниволумаб или пембролизумаб) в течение года вне зависимости от мутации BRAF или таргетную терапию дабрафенибом и траметинибом при наличии мутации гена BRAF. Эта процедура снижает риск рецидива заболевания примерно на 20%.

Существует адъювантное лечение, которое может быть использовано на еще более ранней стадии заболевания — когда метастазы в лимфатические узлы еще не появились, но меланома толстая (т.е. стадия IIB и IIC). Если адъювантное лечение не используется, риск рецидива составляет 30-35%. Однако, если этой группе больных проводить иммунотерапию в течение года, риск рецидива составляет 20-25%.